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La psedo artrosi dello scafoide è la non consolidazione, entro sei mesi dalla lesione, dello scafoide.

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Pseudo artrosi dello scafoide

Fra tutte le lesioni del polso, l'incidenza della frattura dello scafoide è seconda solo a quella della frattura del raglio distale.
Le fratture dello scafoide costituiscono il 60-70% di tutte le fratture degli ossi carpali, una frattura dello scafoide diventa una pseudoartrosi quando non riesce consolidare entro sei mesi dalla lesione.

I tassi riportati di pseudoartrosi variano dal 5 al 50%. È stato stimato che vi sono dalle 17.250 alle 34.500 pseudoartrosi all'anno nonostante un trattamento appropriato.
Poiché la maggior parte delle pseudoartrosi occorre in uomini giovani nella 2ª o 3ª decade di vita, un trattamento prolungato può creare anche una notevole privazione economica.

Il criterio per un trattamento di successo è un esito funzionale superiore alla storia naturale della pseudoartrosi dello scafoide. Le pseudoartrosi sintomatiche hanno un’alta probabilità di alterazione degenerativa progressiva e di sintomi persistenti. L'intervento di scelta per la maggior parte delle pseudoartrosi, consiste nella riduzione a cielo aperto, in un trapianto osseo e nella fissazione che possono conseguire sia una consolidazione sia un esito funzionale.

Fattori di rischio.

La consolidazione richiede una pronta diagnosi, un’opposizione ossea, una vascolarizzazione adeguata e un’immobilizzazione della frattura. La scomposizione di una frattura superiore a 1 mm incrementa nettamente il rischio di pseudoartrosi le fratture non trattate chirurgicamente.

Tra le fatture dello scafoide trattate con l'immobilizzazione, il tasso di pseudoartrosi e solo del 5% se sono composte, ma varia dal 46 al 92% se sono scomposte, anche il tipo e la sede della frattura influenzano il rischio di pseudoartrosi.

Le fratture comminute sono state associate a un rischio aumentato di pseudoartrosi. Le fratture del polso prossimale hanno il rischio più alto di pseudoartrosi e sono le più lente a consolidare. Dei tre tipi di fratture descritti da Russe (trasverso, obliquo orizzontale e obbligo verticale), il tipo obliquo verticale, nel quale la prima frattura è quasi parallela all'asse longitudinale del radio, ha il rischio più alto di pseudoartrosi.
Studi della vascolarizzazione dello scafoide hanno dimostrato che l'80% prossimale dell'osso, che include l'intero polo prossimale, irrorato da un ramo distale dorsale dell'arteria radiale. Quindi, una necrosi avascolare, in un particolare del polo prossimale, può avere un ruolo di una pseudoartrosi a causa di una vascolarizzazione inadeguata. Infine una diagnosi tardiva e un’immobilizzazione inadeguata possono causare una pseudoartrosi. Una diagnosi precoce richiede un alto indice di sospetto e radiogrammi adeguati. I pazienti con una dolorabilità della tabacchiera anatomica e radiogrammi iniziali negativi hanno bisogno almeno di ripetere i radiogrammi dopo due settimane, quando un certo riassorbimento del sito di frattura può facilitare la diagnosi. Vi è un dibattito continuo sulla relazione del tipo d’immobilizzazione con i fattori di rischio per una pseudoartrosi. Alcuni studi hanno segnalato che le fratture dello scafoide dovrebbero essere trattate inizialmente con un gesso brachio-metacarpale. Altri sostengono che sia sufficiente un gesso antibrachio-metacarpale. Il dibattito verte anche sull'inclusione o meno del pollice e l'immobilizzazione e sulla sua relazione con una pseudoartrosi. La questione più importante riferibile all'immobilizzazione è che essa dovrebbe proseguire finché la consolidazione non sia confermata radiograficamente.
Storia naturale.
La precedente letteratura suggeriva che certi pazienti con pseudoartrosi dello scafoide avessero una funzione piuttosto soddisfacente. Tuttavia, gli studi più recenti hanno segnalato che, se non trattata, una pseudoartrosi dello scafoide porta in ultimo ad un’artrosi post-traumatica.

Nei pazienti con una pseudoartrosi sintomatica, alcuni scienziati hanno dimostrato che nel tempo compaiono alterazioni degenerative progressive e una artrosi ingravescente.
Dopo 5-10 anni, le alterazioni sclerotiche cistiche erano confinate allo scafoide.
Nel 2º decennio si sviluppava un’artrosi radio carpale.
Dopo più di venti anni si riscontra un’artrosi generalizzata del polso.
Importanti studiosi hanno rilevato segni analoghi radiograficamente, ma queste alterazioni radiografiche non si correlavano necessariamente con i sintomi. Non tutte le pseudoartrosi dello scafoide sono sintomatiche. Spesso le pseudoartrosi sintomatiche sono incidentalmente scoperte su radiogrammi effettuati per altri scopi.
Prosegue la controversia sul trattamento appropriato del paziente con pseudoartrosi asintomatica dello scafoide. Le pseudoartrosi asintomatiche dello scafoide possono essere divisi in cinque tipi in base alla presenza o assenza di scomposizione, instabilità carpale alterazioni degenerative.
Il trattamento è basato sul tipo di classificazione.
Tipo 1: pseudoartrosi semplice. Una pseudoartrosi semplice è stabile, composta e non presenta alterazioni degenerative.

Tipo 2: pseudoartrosi instabile. Una pseudoartrosi instabile e caratterizzata da una significativa scomposizione (maggiore di 1 mm) o instabilità (angolo scafo semi-ulnare superiore a 70°), ma non da alterazioni degenerative.

Tipo 3: pseudoartrosi con alterazioni degenerative iniziali. È presente un’artrosi radio scafoidea con restringimento dello spazio articolare sclerosi subcondrale e osteofitosi della stiloide radiale.

Tipo 4: polso con collasso avanzato da pseudoartrosi dello scafoide. È presente un’artrosi delle articolazioni radio-scafoidea è medio-carpica.

Tipo 5: collasso avanzato plus da pseudoartrosi dello scafoide. Sono presenti alterazioni degenerative avanzate che includono l'articolazione radio-semiulnare.

Diagnostica per immagini.
Le radiografie convenzionali rimangono la pietra angolare dell'immagine iniziale è del seguito. Si compiono i radiogrammi in proiezione postero-anteriore, laterale, in deviazione ulnare (proiezione dello scafoide) e obliqua. Queste proiezioni sono valutate per ricercare una pseudoartrosi, una scomposizione, un’instabilità e alterazioni degenerative. Per la valutazione della guarigione dello scafoide, i radiogrammi convenzionali possono essere inadeguati. Si deve fare attenzione a non scambiare una sovrapposizione dei frammenti per una guarigione. Se vi sono dei dubbi sulla guarigione, si raccomanda di eseguire per monogrammi o scansioni TC. La termografia (stratigrafia) effettuata in cinque piani con tagli di 2 mm, una scansione con tagli di 1-1,5 mm nell'asse longitudinale dello scafoide serve allo stesso scopo. Entrambe le tecniche permettono un’accurata valutazione della guarigione, della scomposizione e delle alterazioni degenerative. Se si pianifica un trapianto osseo di una pseudoartrosi, ma si sospetta una necrosi avascolare, si effettua una scansione di risonanza magnetica. Una necrosi avascolare dello scafoide, in particolare del polso prossimale, è importante fattore predittivo della riuscita della chirurgia per correggere la pseudoartrosi dello scafoide. Sebbene sia noto che i radiogrammi convenzionali non dimostrano accuratamente una vera necrosi avascolare, è stato dimostrato che una diminuzione dell'intensità del midollo osseo nelle immagini T1-pressate dalla risonanza magnetica ha un’alta specificità per la necrosi avascolare.

Trattamento conservativo.
In questo caso non è praticato l'intervento chirurgico.
Secondo alcuni lavori, le pseudoartrosi stabilite specialmente se stabili e senza collasso carpale, possono non richiedere alcun trattamento perché possono rimanere con sintomi minimi. I pazienti anziani appartenenti a questa categoria che pongono poche richieste agli arti superiori possono non richiedere un trattamento.

Ingessatura.

L’immobilizzazione di gesso ha dimostrato di promuovere la consolidazione delle pseudoartrosi stabili e composte. Può essere usata anche in combinazione con altre forme di trattamento, inclusa l'elettrostimolazione. Un’immobilizzazione prolungata (più di 6 mesi) sfortunatamente a un notevole impatto non solo sul movimento del polso, ma anche sulla qualità della vita e sulla produttività della persona.

Elettrostimolazione.

L’elettrostimolazione è stata usata come possibilità o integrazione della terapia chirurgica, ma la sua attività rimane controversa. Alcuni studi hanno dimostrato che è più efficace di altre modalità conservative. Benché le attuali prove a sostegno non siano conclusive, i campi elettromagnetici pulsanti sono stati raccomandati per il trattamento di pseudoartrosi composte senza instabilità carpale e di durata inferiore a cinque anni. Questo trattamento, combinato con immobilizzazioni di gesso, ha ottenuto inizialmente un tasso di guarigione dell'80%, sebbene studi più recenti sembrino dimostrare un tasso di successo più basso. È noto che questo trattamento non è efficace quando le tecniche di trattamento osseo e non corregge il collasso dello scafoide.

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