I menischi
Il termine "lesione meniscale" definisce le patologie del menisco articolare del ginocchio che hanno un'origine per lo più traumatica. La comprensione dei meccanismi biomeccanici dell'articolazione, ha fatto si che negli utili trent'anni il cambiamento del trattamento delle lesioni è considerevolmente cambiato. Il primo chirurgo a tentare di escidere e riparare la lesione è stato Thomas Annandale negli anni '80 del XIX secolo. Nella prima parte del XX secolo la meniscectomia totale ebbe una diffusione mondiale data, la credenza (a torto) che i menischi fossero prolungamenti superflui della tibia. Nel 1936 King dimostrò che la risposta delle lesioni si estendeva all'area vascolare. Le alterazioni radiologiche post meniscectomia furono scritti da Fairbank nel 1948. Questi riscontri non differivano da quelli di un’osteoartrosi secondaria come si sarebbe ben compreso in seguito. Le alterazioni post meniscectomia è stato confermato da altri studi. Sia la MPA (meniscectomia parziale artroscopica) che la riparazione meniscale artroscopica sono state introdotte in Giappone nel 1960 da Watanabe Ikeuchi. La MPA è divenuta una procedura largamente diffusa negli anni '70, dopo lo sviluppo dell'artroscopio operatorio da parte di O'Connor. Negli anni '70 numerosi studi evidenziavano che anche una piccola escissione meniscale causava un anormale aumento della pressione di contatto e del carico trasmesso all'articolazione. Negli anni '80 e '90 sono state descritte differenti tecniche di sutura e fissazione per ridurre la morbilità e migliorare la tecnica. L'effetto dannoso della meniscectomia parziale sulla cartilagine articolare è stato adeguatamente chiarito in studi di follow-up a lungo termine.
Per quanto riguarda l'anatomia funzionale, i menischi sono fibrocartilagini di forma semiulnare interpolate tra le superfici articolari del femore e della tibia, rendendole conformi, cioè assolvendo una funzione di congruenza articolare. Mentre il menisco mediale è saldamente unito alla capsula articolare, il menisco laterale presenta una soluzione di continuo per il passaggio del tendine del muscolo popliteo. Questa differenza rende il menisco laterale più mobile da quello mediale. Entrambi i menischi sono inseriti nell'area intercondiloidea della tibia con i loro corni anteriori e posteriori. Il menisco laterale può unirsi anche all'area intercondiloidea del femore per mezzo dei legamenti menisco femorali. Il corno anteriore del menisco mediale e il corno posteriore del menisco laterale possono mostrare una certa variabilità per quanto riguarda il loro sito d'inserzione e la costanza dei legamenti menisco femorali.
I menischi sono poco vascolarizzati negli adulti, mentre sono ricchi di vasi e più cellulari durante il periodo prenatale. Una tecnica di micro iniezione ha dimostrato che strutture vascolari provenienti dal plesso capillare perimeniscale penetrano nel 10-30 % del menisco mediale e del 10-25 % del menisco laterale. Questa è la ragione della scarsa capacità di guarigione.
La matrice extra cellulare dei menischi è costituita principalmente da collagene di tipo I (fino al 60-70 % del peso secco). Una piccola quantità di proteoglicani è tra i costituenti della matrice. I pochi fibrocondrociti riscontrati nella matrice sono responsabili della produzione di quest'ultima. Le fibre collagene, che sono per lo più disposte in maniera circonferenziale, forniscono per lo più le principali funzioni dei menischi. in una articolazione soggetta a carico, il tessuto meniscale tende ad estrudere tra i condili della tibia e del femore. Un'altra estrusione è evitata dalle fibre circonferenziali che s'inseriscono sull'osso tramite i corni anteriori e posteriori (effetto anello di tensione). In questo modo si ottengono gli assorbimenti degli urti e la distribuzione del carico. Sono stati identificati numerosi meccanocettori, in particolare nei corni anteriori e posteriori dei menischi. Perciò, i menischi proteggono l'articolazione non solo con le loro caratteristiche meccaniche, ma anche con la loro capacità propriocettiva (funzione propriocettiva). I menischi possono riassorbire e secernere il liquido sinoviale durante lo scarico e il carico grazie alle capacità idrofile dei proteoglicani. Questo liquido lubrifica le superfici articolari e facilita il movimento (funzione lubrificante). E' stato dimostrato che il menisco mediale evita anche una successiva traslazione anteriore del femore agendo come vincolo secondario in assenza del legamento crociato anteriore.
La funzione dei menischi è principalmente meccanica. Essi si lesionano facilmente se sottoposti a una distrazione anormale. La lesione è più frequente nei giovani e nei soggetti che praticano sport. Nello studio di Poehling, l’intervallo di età nel quale la lesione meniscale raggiunge il suo picco è di trentuno, quaranta anni negli uomini e di undici, venti anni nelle donne. Le lesioni meniscali mediali sono più frequenti di quattro - cinque volte di quelle laterali. Le lesioni sono più frequenti negli sport da contatto, che implicano rapidi cambiamenti di direzione, movimenti di rotazione e salti. Inoltre sono prevalentemente associate a una lesione e a un deficit del Legamento crociato anteriore. Sebbene sia il menisco laterale a essere lesionato con più frequenza in caso di rottura acuta del LCA l’incidenza di una lesione del menisco mediale aumenta con la cronicizzazione di un deficit del LCA.
Le lesioni isolate sono rare e la maggior parte degli interessati non riferisce la storia di un trauma importante. La morfologia e lo stato micro strutturale delle lesioni meniscali possono differire in conseguenza della presenza o dell’assenza di un trauma importante. Pertanto, mentre le lesioni orizzontali a lembo sono per lo più degenerative, le rotture verticali longitudinali e radiali sono di origine traumatica.
La storia di un trauma importante è presente soprattutto nella popolazione giovane e le lesioni sono associate a un danno legamentoso. I soggetti interessati riferiscono descrivono una tumefazione immediata, eventualmente un emartro, dopo un importante trauma in torsione. In un ginocchio con deficit del LCA, la sublussazione anteriore della tibia espone il corno posteriore del menisco mediale a una forza di taglio prodotta dal condilo femorale.
Le rotture meniscali periferiche possono causare un emartro anche quando non è presente alcuna lesione legamentosa. Tuttavia, un emartro non rappresenta un riscontro frequente nelle lesioni meniscali isolate.
I alcuni casi non vi è positività anamnestica per un trauma o è possibile ottenere solo la storia di un trauma minore. Pertanto, sotto il profilo anamnestico, è possibile distinguere due diverse origini delle rotture: traumatiche e degenerative.
Nelle rotture traumatiche, la micro struttura del menisco è largamente indenne e tali lesioni sono più suscettibili di riparazione. Nelle rotture degenerative, invece, la struttura del collagene è spesso distrutta e, anche se è possibile praticare una riparazione, è difficile che in seguito il menisco funzioni in modo appropriato. In un ginocchio stabile un tessuto meniscale integro non è schiacciato tra i condili femorali e tibiali sino a rompersi. Per tale ragione, quando non sono riferiti traumi per una rottura in un ginocchio stabile, si dovrebbe sospettare di un difetto strutturale all’interno del menisco stesso.
Di solito le lesioni meniscali sono diagnosticate clinicamente. Gli esami radiologici avanzati e l’artroscopia sono utili nei casi dubbi. I tipici disturbi in un giovane atleta sono un blocco e dolore dopo un trauma in torsione. Se la lesione è grave e impedisce lo svolgimento dell’attività sportiva, si dovrebbe sospettare una concomitante lesione del LCA. Negli individui di età media e avanzata sono più comuni le rotture degenerative e la lesione può derivare da normali attività quotidiane come accovacciarsi e flettere le ginocchia. Il soggetto racconta di uno scatto, un blocco e una tumefazione associati a un dolore localizzato alla rima articolare, che rappresenta il disturbo più importante.
Il dolore è probabilmente provocato dalla cattura del menisco tra i condili. Non è persistente e insorge soprattutto durante la salita delle scale e nell’accovacciarsi. E’ solitamente ben localizzato e può essere persistente in caso di sinovite secondaria e blocco meniscale. E’ intenso e non risponde a semplici analgesici. Un blocco è l’incapacità di estendere completamente il ginocchio a causa di un reale impedimento meccanico derivato dalla scomposizione di un frammento meniscale nel solco intercondiloideo. Nel ginocchio cronicamente bloccato, il deficit di estensione può essere diminuito considerevolmente ed esiste la probabilità di non diagnosticarlo, salvo che non si faccia una comparazione con il ginocchio contro laterale.
Un cedimento può essere sperimentato in molte patologie interne del ginocchio, per cui non è un segno valido. Una tumefazione non è un segno frequente ed eventualmente si sviluppa in seguito ad un’irritazione sinoviale. Una tumefazione che insorge subito dopo il trauma è indice di emartro, un riscontro non comune tranne che in una rottura meniscale periferica. Compare un’atrofia della muscolatura della coscia, soprattutto del quadricipite e del vasto mediale, che però non è specifica delle lesioni meniscali.
Per quanto riguarda il trattamento, nella maggior parte dei casi si dovrebbe inizialmente tentare un trattamento conservativo aspecifico che includa l'uso di farmaci anti infiammatori non steroidi, esercizi isometrici del quadricipite e la limitazione delle attività di flessione del ginocchio. I soggetti con chiari sintomi meniscali e trattamenti conservativi falliti sono candidati all'intervento chirurgico (figura qui a fianco).
Il primo passo del trattamento è differenziare le lesioni che potrebbero essere trascurate da quelle che dovrebbero essere trattate con intervento chirurgico. L'obiettivo fondamentale e ripristinare e proteggere l'integrità anatomica e funzionale del menisco. se non si riesce a raggiungere questo obiettivo, si dovrebbe preservare la massima quantità di tessuto meniscale.